Диабетическая кома

Диабетическая кома является опасным осложнением сахарного диабета. До открытия инсулина больше половины больных сахарным диабетом умирало от диабетической комы.
Диабетическая кома—грозное осложнение сахарного диабета, и требует от врача быстрой ориентировки и немедленного оказания помощи. Чем раньше принимаются необходимые терапевтические меры, тем больше шансов на выздоровление.

Диабетическая кома протекает обычно при высокой гипергликемии: в этом отношении она прямо противоположна гипогликемической коме, которая возникает при резком понижении содержания сахара в крови. Однако не высокая гипергликемия является причиной диабетической комы. Диабетическая кома представляет собой тяжелое отравление организма, в первую очередь центральной нервной системы, вследствие избыточного накопления в крови продуктов неполного распада жиров—кетоновых тел, бета-оксимасляной и ацетоуксусной кислот, и результат обезвоживания. Кетоновые тела воздействуют на буферные свойства крови и вызывают раздражение дыхательного центра, в результате чего дыхание делается частым, глубоким и шумным (так называемое «большое дыхание»).

Первопричиной диабетической комы является нарушение углеводного обмена. В результате инсулиновой недостаточности уменьшается образование гликогена в печени, понижается сгорание сахара в тканях организма. Образующийся в мышцах при распаде гликогена в больших количествах промежуточный продукт—молочная кислота, не ресинтезируется в гликоген, а, накапливаясь в организме, создает избыток кислых продуктов обмена. Вслед за расстройством углеводного, возникает нарушение жирового и белкового обмена. В результате уменьшения в печени запасов гликогена происходит мобилизация жира из депо и наступает жировая инфильтрация печени.

В результате усиленного (но неполного) сгорания жира происходит накопление недоокисленных его продуктов—кетоновых тел, бета-оксимасляной, ацетоуксусной кислоты и ацетона, возникает гиперкетонемия.
При быстром развитии диабетической комы организм теряет не только много натрия, но и фосфора, калия, а также значительное количество хлоридов. Все это приводит к уменьшению концентрации солей и электролитов в жидкостях всего организма, вследствие чего кислотно-щелочное равновесие изменяется в сторону ацидоза и понижается pH крови.
Падение щелочного резерва крови бывает очень резким: вместо нормальных 55—75 об. % часто наблюдается 40—30 об. %, а в тяжелых случаях диабетической комы с потерей сознания—достигает лишь 15 об. %. Наряду с гиперкетонемией развивается глубокий ацидоз.
Таким образом, диабетическая кома является тяжелым осложнением при сахарном диабете, являющимся результатом отравления организма кетоновыми телами, обезвоживания и изменения кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. Поэтому диабетическая кома является также и ацидотической.
В связи с усилением распада белков тканей, наряду с гликозурией и кетонурией (появление в моче ацетона, ацетоуксусной и бета-оксимасляной кислоты), с мочой усиленно выделяется также азот, мочевая кислота, креатин. При сочетании сахарного диабета с поражением почек течение коматозного состояния ухудшается.
Диабетическая кома чаще всего развивается в случаях, когда больных сахарным диабетом не лечили или лечили неправильно. Кроме того, угроза развития коматозного состояния всегда имеется при инфекционных заболеваниях, гнойных процессах, эмоциональных переживаниях и других неблагоприятных воздействиях (в связи с ухудшением при этом течения диабета).
Коматозное состояние у больных сахарным диабетом не возникает внезапно— оно развивается в течение нескольких суток. Часто ему предшествует прекоматозное состояние. При этом у больных, страдающих сахарным диабетом, появляется слабость, ощущение разбитости, усталости, пропадает аппетит, возникает тошнота, рвота, звон в ушах, головокружение, иногда запор или понос, развивается глубокое, вначале учащенное дыхание, появляется сонливость. Больные становятся вялыми, апатичными, безразличными ко всему.
Появляется резкая головная боль, усиливается жажда, полиурия. Характерен внешний вид этих больных: кожа сухая, иногда шелушащаяся; губы сухие, иногда с трещинами; язык часто обложен, ладони (реже подошвы) имеют желтоватый цвет; иногда на коже вследствие зуда отмечаются следы расчесов, фурункулез, экзема. У некоторых больных наблюдается воспаление десен.
Слабость постепенно увеличивается. Такие больные подлежат немедленной госпитализации. Артериальное давление у них понижено, пульс делается слабым и частым. Дыхание становится редким (10—12 дыхательных движений в минуту), глубоким, но остается ритмичным; однако период вдоха удлиняется по сравнению с коротким выдохом. После каждого дыхательного акта наступает продолжительная пауза, что свидетельствует о резком изменении кислотно-щелочного равновесия в организме в сторону ацидоза.
Наряду с нарушением дыхания изо рта начинает пахнуть ацетоном (запах моченых яблок или грушевой эссенции). Пряный фруктовый запах ощущается также и при рвоте. Им заполняется вся комната, где лежит больной, что является важным признаком гиперкетонемии.
В крови увеличивается содержание сахара (до 300—1000 мг% и более), повышается глюкозурия, в моче появляется ацетон, ацетоуксусная и бета- оксимасляная кислота, понижается резервная щелочность крови. Иногда имеется липидемия (до 10—15%) и холестеринемия (до 250—300 мг%). Во время глубокой диабетической комы, наступившей вслед за прекомой, больные находятся как бы в состоянии глубокого сна. Сознание утрачено. На оклики не удается получить ответной реакции.
Лицо осунувшееся, бледное, в редких случаях гиперемировано. Кожа сухая, холодная, дряблая. Тургор кожи и подкожной клетчатки значительно снижен. Тонус глазных яблок снижается. Глазные яблоки становятся мягкими (это обнаруживается при пальпации). Язык делается сухим, обложенным грязноватым налетом. Температура понижается (до 35°С). Зрачки обычно узкие. Тонус мышц, верхних и нижних конечностей понижен.
Сухожильные рефлексы на верхних конечностях резко понижены. Коленные и ахилловы рефлексы снижены или отсутствуют (в результате интоксикационного неврита).
Брюшные, кремастерные и конъюнктивальные рефлексы обычно отсутствуют. Корнеальные рефлексы снижаются, иногда полностью угасают. Зрачковые рефлексы на свет вялые. Отмечается задержка мочи, реже наблюдается непроизвольное мочеиспускание.
В крови содержание сахара резко повышено, уменьшается резервная щелочность, повышается содержание остаточного азота (до 60 мг% и больше). Иногда развивается лейкоцитоз со сдвигом влево; значительно уменьшается количество хлоридов в плазме.
При исследовании мочи обнаруживается повышение удельного веса, увеличение количества сахара, ацетон, ацетоуксусная кислота и бета-оксимасляная кислота, иногда белок и различные патологические форменные элементы в осадке.

Следует помнить, что иногда диабетическая кома наступает и без предшествующих симптомов (прекомы) и даже при сравнительно невысокой гипергликемии, что, кстати, наблюдается у детей, больных диабетом.
Врачу у постели больного приходится быстро дифференцировать, имеется ли диабетическая кома или гипогликемическое состояние. Наступление гипогликемического симптомокомплекса зависит часто не столько от степени падения уровня сахара в крови (до 60 мг% и ниже), сколько от быстроты его снижения. При этом у каждого больного сахарным диабетом часто имеется свой индивидуальный уровень сахара крови, при котором обнаруживаются гипогликемические симптомы.
Во время гипогликемической комы при осмотре обнаруживается общее беспокойство и дрожание конечностей или тонико-клонические судороги. Зрачки широкие. Кожа на лице и туловище бледная, влажная, иногда выступает резкий пот. Кровяное давление часто понижено. Пульс учащенный и аритмичный. Положительный менингеальный симптом Кернига.
Сухожильные рефлексы вначале бывают резко снижены или исчезают вовсе; часто имеется асимметрия: на верхних конечностях они повышены, а на нижних конечностях отсутствуют совсем. Зрачковые рефлексы на свет вялые. Температура понижена. Уровень сахара в крови норма которого должна быть 3,3 - 5,5 ммоль/л снижен.
При лечении больных сахарным диабетом в прекоматозном состоянии прежде всего необходимо изменить диету: резко уменьшить количество жиров в рационе (до 30—40 г в сутки). Сразу же при установлении прекомы рекомендуется ввести подкожно 40—50 единиц инсулина и поместить больного в стационар. Затем до выведения его из тяжелого состояния рекомендуется вводить подкожно через каждые 3—6 часов по 20—30 единиц инсулина. Одновременно назначать щелочные минеральные воды—боржоми и др. Целесообразно также назначение сердечных средств—кофеина, камфоры и др., а также витаминов С и группы В. По мере улучшения состояния больного постепенно переходят к обычным дозам инсулина и к физиологической диете с нормальным соотношением углеводов, белков и жиров.

Диабетическая кома - лечение

Лечение при диабетической коме должно быть организовано быстро. Введение больших доз инсулина и глюкозы очень часто является единственным способом сохранить больному жизнь.
Обычно сразу же, как только распознана диабетическая кома, больному следует ввести 40—60 единиц инсулина внутривенно. При отсутствии заметного эффекта через 1—2 часа это повторяется еще раз. Затем под контролем анализа мочи на сахар и ацетон, а если возможно, то и анализа крови на сахар, каждые 2—3 часа, в соответствии с состоянием больного, вводится инсулин (до появления сознания и исчезновения признаков комы). Одновременно в целях предупреждения передозировки инсулина, а также для ускорения сгорания кетоновых тел уже через 1 час после первой инъекции внутривенно вводится 10—20 г 40% раствора глюкозы. Инъекции глюкозы повторяются 4—5 раз в течение суток.
В целях борьбы с дегидратацией организма и сосудистым коллапсом подкожно вводят физиологический раствор в количестве 1—2 л капельно. Через 2—3 часа после применения внутривенно вводят 20—30 мл 10% раствора хлористого натрия.
Для борьбы с ацидозом в вену инъецируют 5% свежеприготовленный раствор химически чистой двууглекислой соды по 5—10 г или же ее добавляют в количестве 15 г к физиологическому раствору в капельницу. Для повышения в организме окислительных процессов и уменьшения избытка недоокисленных межуточных продуктов обмена веществ больному систематически дают вдыхать кислород из подушки по 10—15 минут.
Для поддержания сердечной деятельности производятся инъекции камфоры и кофеина. К ногам и рукам прикладывают грелки. Когда больной приходит в сознание, его следует поить сладким чаем, давать боржоми, фруктовые воды. В дальнейшем, по мере улучшения состояния больного, дозу инсулина постепенно уменьшают (например, через каждые 4—5 часов по 20—40 единиц), а также все более увеличивают промежутки между приемами других лекарств. Постепенно, примерно в течение недели, расширяют и разнообразят диету и переходят к обычной для больного дозировке инсулина с учетом наклонности его к гиперкетонемии и кетонурии.